淋巴瘤病理诊断中的抗体选择

发布日期:2017-08-01




      常常有人问我,在淋巴瘤诊断中如何选择抗体?选择多了会造成浪费,增加患者经济负担,甚至引发纠纷;选择少了不能满足诊断需要。这确实是一个很实际的问题,也很难有一个统一和固定的标准。因为每个病例都不同,每个医生的形态学诊断和鉴别诊断水平也不一样,对抗体数量和种类需求也就有差异。一般来讲,对抗体的选择是建立在对形态初步判断基础上的。选择的抗体是为证实形态学的判断或辅助形态学进行鉴别诊断。对形态判断越准确对抗体选择也就越准确。病理医生一方面要提高自身的形态学诊断水平,另一方面要熟悉相关抗体的特异性和敏感性。这样才能准确有效的选择好抗体。下面谈一谈我个人在淋巴瘤诊断过程中选择抗体的体会。

1、 经典霍奇金淋巴瘤(CHL):

          如果怀疑是CHL,一般要选择:CD3、CD20、CD30、CD15、PAX-5、LCA。HRS细胞是CHL的瘤细胞,它们表达CD30(97%)、CD15(约80%)、PAX-5(约95%)、CD20(约20%)。基本不表达CD3和LCA。CHL的背景细胞中,T细胞比B细胞多,并且T细胞是围绕HRS细胞,而B细胞远离HRS细胞。这样CD3和CD20也有助于诊断。PAX-5和LCA主要有助于鉴别间变性大细胞淋巴瘤,后者PAX-5阴性、LCA阳性。

2、 结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤(NLPHL):

         如果怀疑NLPHL,一般选择CD3、CD20、CD21、CD30、CD15、LCA、EMA、BCL-6、CD57。NLPHL中CD21能清楚地显示树状突细胞网(FDC网),常常是大网。瘤细胞不表达CD30和CD15,但总是表达CD20、LCA和BCL-6,也常表达EMA。背景中CD57阳性T细胞增多,有些病例中可见CD57阳性细胞围绕瘤细胞形成花环状。CD20阳性的瘤细胞周围没有B细胞,CD3阳性细胞常常围“爆米花”细胞。

3、 淋巴母细胞淋巴瘤(LB):

         如果怀疑LB,无论是T还是B淋巴母细胞淋巴瘤,应选择PAX-5、CD7、TdT、CD34、Ki-67。由于母细胞很幼稚,很少表达CD3或CD20,因此,应选用能在幼稚细胞中表达的CD7和PAX-5。TdT和CD34均可

          在LB中表达,但不是100%,因此,上“双保险”以免漏诊。Ki-67阳性率一般在40%-80%。

4、 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL):

          如果怀疑是DLBCL,一般要选择:CD3、CD20、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM-1。DLBCL一般CD20阳性,CD3阴性,Ki-67大于50%。CD10、BCL-6和MUM-1三个抗体是用于亚型的。生发中心细胞来源的DLBCL一般CD10阳性,或只有BCL-6阳性;除此之外均为生发中心外活化B细胞来源。如果需要跟Burkitt淋巴瘤鉴别,还要选择BCL-2。如果病变中还隐约有结节样结构,应该注意是否同时在存在滤泡性淋巴瘤,因此还要选择CD21去证实是否结节区域存在树状突细胞网。如果瘤细胞很大,具有间变的形态,可以增选CD30;如果细胞大核仁明显,居中,可以增选ALK和CD38、CD138,了解它是否为ALK阳性的DLBCL或浆母细胞淋巴瘤。

5、 滤泡性淋巴瘤(FL):

        如果怀疑是FL或需要与反应性增生滤泡鉴别时,一般要选择:CD3、CD20、CD21、Ki-67、CD10、BCL-6、BCL-2七种抗体。CD3正常情况下分布在滤泡间区,生发中心内散在分布。如果滤泡间区CD3阳性细胞明显减少,提示存在异常情况;如果生发中心内CD3阳性细胞增多,注意可能造成对BCL-2判断的干扰,必须进行两张切片的比对,避免因CD3阳性细胞增多造成对BCL-2的误判。滤泡性淋巴瘤一定存在FDC网,I-II级的网比较完整,III级的网可能稀疏。如果结节中没有网,提示可能不是FL。如果结节存在网,但没有CD10和BCL-6表达,说明这个结节不是FL,很可能是其他淋巴瘤进行了滤泡殖入,取代了生发中心细胞而保留了FDC网。CD10在生发中心细胞表达,滤泡外只有中性粒细胞表达。如果滤泡外见到成片CD10阳性的B细胞,提示瘤细胞浸润到滤泡外。注意:近30%FL可以丢失CD10但不丢失BCL-6。级别越高丢失率越高。多数FL表达BCL-2,随着级别增高,阳性率有所下降,如III级是约为79%阳性。

6、 小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病(SLL/CLL):

         选择CD3、CD20、CD23、CD5、Ki-67、CD38、ZAP-70。CD20往往中等程度阳性,多数病例同时表达CD5和CD23;CD5常常有两种阳性强度,强阳性的是反应性的T细胞,散在分布;弱阳性的是瘤细胞,弥漫分布。Ki-67约10%-30%。如果CD38和/或ZAP-70阳性,提示瘤细胞来源于童贞B细胞(B1细胞),IgH没有发生自身突变,往往预后较差。如果需要排除套细胞淋巴瘤,可加Cyclin D1。

7、 套细胞淋巴瘤(MCL):

         如果怀疑MCL,选择CD3、CD20、CD21、Cyclin D1、CD5、Ki-67。MCL表达CD20、Cyclin D1、CD5。CD21显示缩小的FDC网,或稀疏松散的网。Ki-67一般小于30%,如果大于40%,提示预后不好。CD5常常有两种阳性强度,强阳性的是反应性的T细胞,散在分布;弱阳性的是瘤细胞,弥漫分布。如果要除外FL,可增选CD10、BCL-6、BCL-2。

8、 边缘带淋巴瘤(MZL):

         没有特异性抗体,目前仍然采用排除法诊断。主要需要排除FL、MCL、SLL、Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤。MZL表达B细胞抗原,但以上淋巴瘤的相关抗原均不表达。CK有助于显示粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤产生的淋巴上皮病变。CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、CD21联合使用有助于判断滤泡植入。

9、 Burkitt淋巴瘤(BL):

         选择CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1。BL起源于生发中心的滤泡母细胞,表达CD20、CD10、BCL-6。一般不表达BCL-2和MUM-1。Ki-67一般大于90%。虽然起源于生发中心的DLBCL也有可能出现类似的情况,但CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1五种抗体与BL同时吻合的概率很低。

10、浆细胞瘤:

         如果怀疑浆细胞瘤,应该选择CD3、CD20、CD38、CD138、MUM-1、Ki-67、Kappa和Lambda。多数浆细胞瘤不表达CD20,但常常表达CD38、CD138和MUM-1。CD138比较特异,但敏感性差一点。有时会遇到浆细胞分化的肿瘤,CD3、CD20、CD38、CD138均为阴性,只有MUM-1弥漫强阳性。因此,在做浆细胞肿瘤鉴别诊断时不要忘记MUM-1。典型浆细胞瘤Ki-67一般比较低,10%-30%,间变型浆细胞瘤和浆母细胞瘤一般大于50%。有时需要与增生性或反应性浆细胞鉴别,可用Kappa和Lambda了解浆细胞的克隆性。如果是多克隆,提示是反应性病变;如果是单克隆,提示是浆细胞瘤。

11、NK/T细胞淋巴瘤:

         主要发生在鼻腔和鼻咽,也可发生在皮肤和肠道。如果怀疑NK/T细胞淋巴瘤,可选用CD3、CD20、CD56、Granzyme B(或TIA-1、穿孔素)、Ki-67、以及EBER原位杂交。最好选用多克隆CD3或cCD3。Granzyme B的特异性比TIA-1、穿孔素都好,TIA-1敏感性高,但它可以将组织细胞和中性粒细胞染上。如果CD56阴性,一定要做EBER原位杂交,否则容易误判。90%以上病例EBER阳性。

12、外周T细胞淋巴瘤非特殊类型(PTL-U):

        PTL-U的诊断要除外了其他T细胞淋巴瘤以后做出,也就是说不存在其他淋巴瘤的免疫表型特征才诊断PTL-U。但它一定表达CD3和CD4。因此,选择抗体包括:CD3、CD4、CD8、CD30、CD56、Granzyme

B,CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67。CD30是为了除外间变性大细胞淋巴瘤;CD56、CD8和Granzyme B是为了除外NK/T细胞淋巴瘤;CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13是为了除外血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。

13、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL):

         如果怀疑ALCL,可选择CD3、CD20、CD30、ALK、EMA、CD4、Granzyme B、Ki-67。2008年WHO将ALCL分为ALK+和ALK-两个种类,二者有明显预后差异,因此,诊断ALCL时一定要选择ALK进一步确定是

其中的哪一种。ALK阳性的系统性ALCL除CD30强阳性外,常常同时表达EMA,但CD3等T细胞抗原可能丢失,成为裸细胞ALCL。皮肤原发ALCL,常常保留T细胞抗原表达,而EMA和Granzyme B常常不表达。ALCL的Ki-67常常大于50%。如果在窦里生长,需要与癌鉴别,可增选CK-p。如果需要与HL鉴别,可以增选CD15、PAX-5、LCA和LMP-1。

14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AILT):

         如果怀疑AILT,可选用CD3、CD20、CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67以及EBER原位杂交。典型的AILTCD3广泛阳性,但不密集。CD20灶状和散在阳性。CD21显示FDC网增多变形围绕血管。CD10约

30%病例较多细胞阳性。BCL-6总是很多细胞阳性。CXCL-13较多细胞阳性。CXCL-13只有在确定了T细胞淋巴瘤的前提下,进行AILT与PTL-U鉴别时,采用价值。应避免泛用CXCL-13,因为,正常淋巴

组织中就存在CXCL-13。EBER可以在少数较大细胞中阳性,因此,在诊断比较困难的病例中,有时EBER有助于诊断。

15、肠病相关T细胞淋巴瘤:

         可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、CD103 、Ki-67、Granzyme B。

16、肝脾T细胞淋巴瘤:

         可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B,以及EBER原位杂交。

17、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤:

         可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、F1、Ki-67、Granzyme B。

18、皮肤T细胞淋巴瘤:

         可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、F1、Ki-67、Granzyme B,以及EBER原位杂交。

19、原发皮肤中小CD4+T细胞淋巴瘤:

         可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。

20、原发皮肤CD8+侵袭性嗜表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤:

          可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。

21、蕈样霉菌病:

          选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。

22、儿童系统性EBV+T细胞淋巴增殖性疾病:

          可选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B,以及EBER原位杂交。

23、种痘水疱病样淋巴瘤:

         可选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B,以及EBER原位杂交。

24、侵袭性NK细胞白血病:

          选择抗体同NK/T细胞淋巴瘤。

          以上的抗体选择都是在相对比较少的疾病鉴别诊断中选用的,如果病例疑难,需要考虑的鉴别诊断疾病种类较多,就应该选择更多的抗体,以满足需要。另外,随着形态学判断能力的提高,上面提到一些抗体也可以不一定选用。随着新抗体的出现,以后也会增加抗体的选择。因此,以上抗体的选择只是我个人的体会或经验,仅供参考。


(作者:周小鸽   来源:华夏病理网)


参考文献

1、Jaffe ES, Harris NL,Stein H, et al. World Health Orgainization classification of tumors. Pathologyand genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon:

IARCPress, 2001。

2、Swerdlow SH, CampoE, Harris NL,et al. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoidtissues. Lyon: IARC Press, 2008。

3、NCCN clinicalpractice guidelines in oncologyTM.Non-Hodgkin’s Lymphomas. 2008.

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